En la Ciudad de Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los dieciséis días del mes de junio de dos mil veintitrés, reunidos los señores jueces de la Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil para conocer en los recursos de apelación interpuestos contra la sentencia dictada en los autos “L., E. y otro c/ M. I., A. y otros s/ daños y perjuicios”, expte. Nº: 77432/2009, el tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver: ¿Se ajusta a derecho la sentencia apelada?
Practicado el sorteo resultó que la votación debía hacerse en el orden siguiente: Dra. Paola Mariana Guisado y Dr. Juan Pablo Rodríguez.
Sobre la cuestión propuesta la Dra. Guisado dijo:
I. Mediante la sentencia dictada el 26 de diciembre de 2022 la jueza de grado rechazó la demanda promovida por E. L., M. C., C. y F. L. contra A. J. M. I., M. R. S., M. T. P. y la citada en garantía “Seguros Médicos S.A.”, con costas a la parte actora que resultó vencida.
Contra esa decisión se alzan los accionantes en virtud de los fundamentos expuestos el 23 de abril de 2023, los que fueron respondidos por la parte demandada el 10 de mayo, presentación a la que se adhirió “Seguros Médicos S.A.”.
II. De acuerdo a lo que surge del escrito mediante el que se interrumpió la prescripción obrante a fs. 10/13 y la ampliación de demanda que luce agregada a fs. 25/31, el presente proceso fue iniciado por los padres y hermanos de D. L. a raíz de la atención que recibió el 22 de septiembre de 2007 por los profesionales médicos demandados, la que entienden culminó con la muerte de aquella.
Del relato de los hechos surge que D., de dos años y ocho meses de edad para entonces, ingresó el día mencionado al Hospital Regional de Ushuaia a la 01:45 hs., donde fue asistida por presentar cuadro febril y dificultad respiratoria, razón por la cual resultó internada. Explican que sufrió una enfermedad respiratoria más una infección urinaria, asumida como patología respiratoria. Indican que la falta de una serie de medidas y lo inoportuno de otras, sellaron el camino de su evolución tórpida, hasta su muerte.
Explican que la patología no fue magnificada en ningún momento, ni a través de gases en sangre al ingreso, ni en el contenido arterial de oxígeno, al obtener valores bajos en hemoglobina. Entienden que, minimizando su estado respiratorio, no se realizaron gases arteriales en tiempo oportuno, los que resultaban fundamentales para asumir la conducta médica adecuada. Por el contrario, durante su internación sólo se la monitoreó por saturación. En consecuencia, atribuyen que D. no fue evaluada oportuna y adecuadamente, debiendo haber sido ingresada a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica con anterioridad, lo que no sucedió.
Relatan que D. ingresó al nosocomio, de acuerdo a lo que surge de la historia clínica, con neumopatía. Desde su ingreso a la 01:45 hs., no hay otra evolución hasta las 10:00 horas de la mañana, la que refleja una paciente más comprometida, usando bigotera que saturaba al 85%, aumentando los criterios de suspensión de la vía oral. Asimismo, se esperaron más de ocho horas para indicar un control evolutivo, se insistió con la vía oral, se le administró ibuprofeno por boca y a los cinco minutos, bajó la saturación a 88%.
Dan cuenta que D. presentaba también alteración del tejido pulmonar y del carrier, ya que tenía anemia y un estado hipermetabólico, lo cual sugería también la indicación de una transfusión temprana. Sin embargo, el comienzo de la transfusión fue recién a las 18:30 hs, lo que acredita lo extemporáneo de su indicación. Añade que en pacientes pediátricos los tiempos se aceleran y, por ende, sus evoluciones también. Concluyen que todo ello fue causa directa para empeorar la evolución de la paciente, quien debió ser ingresada de modo directo a la UTIP, por cuanto presentaba una de las formas más graves de la insuficiencia respiratoria, el distrés respiratorio agudo, ya que tenía una frecuencia respiratoria de 50 por minuto. Además, presentaba abundantes rales gruesos en ambos campos pulmonares, espiración prolongada, roncus y tiraje subcostal. Ante tal situación, lo indicado era realizar controles frecuentes y suspender la alimentación, pero ello no sucedió. Se administró ibuprofeno por boca y se continuó administrando alimentos y medicación por la misma vía.
Añaden que pese a haberse indicado a las 13:00 hs la colocación de máscara, ello recién se llevó a cabo a las 13:25 hs., lo que implicó demorar un recurso terapéutico urgente.
Además, entienden que se esperaron dos episodios de alteración de la concentración de oxígeno en sangre por sensor de piel y que empeore el estado general para solicitar una placa. A su vez, la interpretación de dicha radiografía no tiene hora, no resultando acorde con lo adecuado en un paciente grave. Señalan que no se realiza un par radiológico, sino sólo una imagen de frente y que tampoco se solicitó una ecografía para evaluar un eventual derrame, elementos que resultaban fundamentales para evaluar correctamente el estado de la niña.
Fue recién a las 20:23 hs, cuando se realizó el primer gas en sangre, no siendo éste el momento adecuado. Sostienen que debió haber sido ingresada a la UTIP para su evaluación, lo que debió haber sido realizado en tiempo oportuno y no cuando el paro era inminente.
Concluyen que D. no fue evaluada correctamente, lo que impidió diagnosticar la dificultad respiratoria aguda que padecía, lo que llevó a que no se la tratara en consecuencia. Se necesitaban para ello datos no solicitados, como ser: gases en sangre, contenido arterial de oxígeno, par radiológico, ecografía, todos estudios comunes, accesibles y existentes en el nosocomio.
En definitiva, sostienen que D. no fue evaluada correctamente en tiempo y forma, lo que devino en una serie de situaciones que de haberse previsto y actuado adecuadamente, hubieran generado otra evolución clínica, evitando el resultado final. Insisten en que desde temprano el día de la internación, D. presentaba un estado hipermetabólico por su cuadro febril infeccioso, una alteración pulmonar por su neumopatía y una alteración del transporte de oxígeno por su anemia, todo lo que urgía la toma de una decisión que fue resuelta e indicada muy tarde, que fue la transfusión de glóbulos rojos y que hubiera mejorado sustancialmente el nivel de oxigenación, ya que teniendo en consideración tanto ese dato, como su saturación de oxígeno, su frecuencia respiratoria, su clínica de dificultad respiratoria y tendencia al sueño, eran claros signos de deterioro de su función de intercambio gaseoso, fundamental para la adecuada oxigenación cerebral. En ese sentido, señalan los accionantes todas las medidas que debieran haberse adoptado.
Al contestar demanda, “Seguros Médicos S.A.” comienza por señalar que al ingreso de la paciente se recabaron datos de relevancia para la internación omitidos de manera maliciosa en el escrito inicial. En ese sentido apunta que D. L. era una niña con severo compromiso crónico por presentar patología genética (anomalía cromosómica en el par IX), reflujo vésico ureteral operado, reflujo gastroesofágico, patología hematológica; anemia crónica/eliptocitosis. Además, señala que los datos insertos en la historia clínica dan cuenta de que fue evaluada correctamente, efectuándose un diagnóstico certero y disponiéndose las medidas acordes a los fines de su estabilización.
Por otro lado, descarta que se haya omitido la determinación de gases en sangre al ingreso de la paciente, por cuanto según el consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría, este estudio sólo se solicita frente a la sospecha de insuficiencia respiratoria, la cual no estaba presente en la menor a su ingreso, ya que tenía saturación del 93% con oxígeno por bigotera, frecuencia cardíaca de 150, la respiratoria de 48 y la niña se hallaba afebril. También descarta que fuera necesario suspender la alimentación o la ingesta de medicación por vía oral o realizar la transfusión de sangre que mencionan los demandantes, habiéndose decidido adoptar una conducta expectante por cuanto se trataba de una paciente con eliptocitocis, padeciendo una anemia crónica, a lo que se suma lo innecesario de practicar los demás estudios que menciona en su escrito inicial o el ingreso a UTIP, ya que no presentaba en ese momento ningún dato de insuficiencia respiratoria.
Explica que una vez superado el ingreso de la paciente, permaneció en control por enfermería entre las 2:30 hs y las 07:45 hs., encontrándose durante ese período estable y sin signos de insuficiencia respiratoria.
Durante su internación fue evaluada por las Dras. M. I. y S. con diagnóstico: neumonía vs. atelectasia. Anemia. Síndrome genético. Reflujo vésicoureteral operado. Apneas obstructivas del sueño y centrales. A las 10 horas del mismo día presentó episodio de broncoobstrucción y mayor requerimiento de oxígeno, habiendo llegado la saturación a 88%, recuperándose luego en forma satisfactoria.
A las 13:00 hs. se encontró a la paciente taquipnea con mala entrada de aire bilateral y bronco obstrucción moderada. Semiológicamente presentaba rales gruesos en ambos campos pulmonares y la saturación había descendido a 85% con oxígeno a 3 litros/minutos por bigotera. Se decidió rotar administración a máscara con reservorio a 5 litros/minuto y solicitar nueva radiología de tórax, explicándose a los padres sobre la posible evolución del cuadro respiratorio, permaneciendo bajo estricto control médico durante toda la tarde.
Al recibirse urocultivo se advirtió desarrollo de germen de tipificación pendiente y no se rotó el esquema antibiótico por ser la ceftriaxona una antibiótico de amplio espectro capaz de cubrir los gérmenes habitualmente involucrados en las infecciones urinarias. La radiografía de tórax mostró infiltrado difuso bilateral con mayor compromiso de ambos campos pulmonares e imagen compatible con síndrome de dificultad respiratoria.
En virtud de ello, dada la evolución desfavorable, tanto clínica como radiológica, con mayor compromiso respiratorio se solicitó transfusión con glóbulos rojos a 10 ml/kg a pasar en 4 horas, previa obtención de muestra para agrupar y compatibilizar. Se explicó a los padres sobre posibilidad de ingreso a UTIP y las complicaciones asociadas a asistencia respiratoria mecánica.
A las 17:00 hs la paciente se encontraba en regular estado general, con broncoobstrucción y abundante rales gruesos diseminados en ambos campos pulmonares. La saturación de oxígeno era del 90% por bigotera y se indicó oxígeno por máscara con flujo a 10 l/minutos. Se encontraban pasando los glóbulos rojos por vía periférica.
A las 19:00 hs. la paciente se hallaba en mal estado general con saturación de oxígeno en 85% por máscara. Irritable, taquipnea, con tiraje universal y respiración superficial FR 60x FC 180x. Se solicitó ácido base arterial y su ingreso a UTIP.
Aclara que la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica permanece cerrada bajo llave en aquellos días en los que no tiene pacientes internados en el sector y para lograr el pase al mismo hay que comunicarse con el Jefe del Servicio de Pediatría, quien a su vez lo hace con el médico de guardia pasiva, debiendo concurrir este profesional a la brevedad para habilitarla.
En el día en que se presentó la complicación con D. no había médico designado para cubrir la guardia de UTIP y por ello se convocó de urgencia al Dr. C., debiendo aguardar su llegada para poder ingresarla.
Es decir que el ingreso tardío a UTIP de la menor no es imputable de modo alguno a los profesionales demandados ya que el sistema del Hospital Regional al momento de los hechos, determinaba que el ingreso de los pacientes dependiera del Jefe de Servicio de Pediatría y/o del médico de guardia pasiva.
Concluye que los profesionales demandados indicaron en momento oportuno la derivación a UTIP, demorándose la misma por motivos que les son absolutamente ajenos, por lo que no existe reproche alguno al respecto.
Finaliza concluyendo que no fue el accionar de las médicas demandadas el que provocó el lamentable deceso de la menor, sino que ello se produjo por una tórpida evolución de un cuadro que inicialmente era pasible de tratamiento en sala general de internación en una niña crónicamente comprometida.
La codemandada S. contestó demanda a fs. 122/138 y M. I. hizo lo propio a fs. 192/207, adoptando ambas idéntica postura defensiva que la aseguradora.
Por su lado, M. T. P. fue declarada rebelde a fs. 104, aunque luego se presentó en autos (ver fs. 118).
III. La jueza de grado comenzó por señalar que no se encontraba discutido que D. L. fue internada el 22 de septiembre de 2007 a la 01:45 hs. en el Hospital Regional de Ushuaia “Gobernador Ernesto M. Campos” y que horas después se produjo su lamentable deceso.
Luego, encuadró jurídicamente el caso en el factor de atribución de responsabilidad de índole subjetivo y señaló que en este tipo de pleitos resulta fundamental la pericia médica a cuyo análisis se dedicó.
Indicó que el experto sostuvo que los pacientes portadores de las patologías de base que tenía D. de cuya explicación dio cuenta podían presentar peor evolución clínica ante intercurrencias respiratorias.
Además, valoró el perito que la anamnesis fue adecuada para la atención del paciente y que las medidas terapéuticas adoptadas fueron cambiando en momentos diferentes de la internación de la menor, porque su cuadro fue empeorando, habiéndosele brindado los cuidados y tratamientos necesarios según la progresión de la enfermedad. Explicó que esto tuvo lugar primero dándole oxígeno por bigotera, luego máscara con reservorio, hasta llegar a la intubación traqueal e ingreso a asistencia respiratoria médica, siendo los procedimientos habituales en este tipo de pacientes.
En virtud de ello, dado que no se había demostrado que el deceso de la niña se debiera a una negligencia médica, al no darse los presupuestos de la responsabilidad civil, la sentenciante rechazó la demanda.
IV. La parte actora critica la sentencia por resultar arbitraria, por no encontrarse fundada y no constituir la derivación razonada del derecho vigente, habiéndose apartado la sentencia de las constancias del expediente.
Sostiene que la magistrada no evaluó ni siquiera mínimamente las pruebas y argumentos mencionados en el alegato. Entiende que se omitió apreciar lo que surge de la prueba documental, la testimonial, la informativa y las impugnaciones al peritaje médico. Agrega en este sentido que cuando el perito oficial finalmente contestó de modo concreto los puntos de pericia que ofreció se le vedó la posibilidad de que el perito respondiera su escrito impugnatorio, poniendo los autos para alegar, para luego omitir su tratamiento en el pronunciamiento dictado.
Añade que la a quo tampoco valoró los efectos de la rebeldía de la codemandada P., lo que lleva a tener por ciertos los hechos alegados en la demanda, como así también a tener por válidos los documentos incorporados a ella.
Argumenta que también se omitió ponderar la prueba informativa dirigida al Hospital de Ushuaia, que según su criterio, descalifica la defensa de las accionadas, quienes pretenden justificar la tardanza en el ingreso oportuno de D. Tampoco valora ni menciona la declaración de la Dra. L., médica pediatra y familiar de los actores, quien dio cuenta del intercambio con la médica tratante, del que surge que le preguntó si habían hecho un estado de base arterial para medir el oxígeno, el ph y la retención de dióxido de carbono, ante lo cual aquélla le respondió que no le parecía necesario.
A partir de ese elemento concluye que existió una omisión de las médicas tratantes en solicitar tal estudio, lo que genera responsabilidad. Agrega además, que las demandadas aducen que según el consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría, tal estudio debe realizarse ante la sospecha de insuficiencia respiratoria, omitiendo que D. ya se encontraba en estado crítico al momento de su ingreso a la clínica.
Aduce que la historia clínica debió ser analizada por la propia jueza de grado, sin recostarse en lo indicado por el perito médico al respecto.
Señala otras deficiencias de la sentencia, como considerar que D. falleció a las pocas horas de su ingreso, cuando ello acaeció varios días después, lo que da cuenta de que la jueza no comprendió cómo sucedieron los hechos.
En ese marco de consideración entiende que el debate en autos quedó ceñido a su alegación respecto a la existencia de mala praxis, por un lado, frente a la afirmación de las demandadas relativo al deceso de D. como consecuencia de sus patologías preexistentes. En consecuencia, entiende que lo primero quedó demostrado, mientras que lo segundo no, encontrándose la prueba de la defensa alegada a cargo de las accionadas, tanto en virtud de lo establecido por el art. 377 del Código Procesal y de la aplicación de la teoría de las cargas dinámicas probatorias, ya que no se acreditó que el fallecimiento se hubiera debida a los antecedentes médicos de la niña, como así tampoco su defensa exculpatoria por la tardanza en la internación en UTIP, concluyendo que un oportuno ingreso a ese sector hubiera posibilitado una adecuada atención.
Finaliza aduciendo que el intento de las demandadas de culpar a los padres, ha quedado desestimado a tenor de lo informado por el perito al respecto.
En lo que a la pericia médica se refiere sostiene que pese a lo allí informado los tratamientos y exámenes se realizaron a destiempo de acuerdo a los datos que surgen de la historia clínica y que el experto ni siquiera menciona, lo que le quita rigor científico a su dictamen. Además, critica que la jueza no haya analizado las constancias de las historias clínicas.
Finalmente, concluye que los tratamientos y exámenes a destiempo resultaron evidentemente dañosos para la niña y culminaron en su muerte, poniendo énfasis en que los problemas de base que tenía ameritaban que se le dispensara un mayor cuidado y vigilancia.
Requiere por ello que en orden a las particularidades del caso, en ejercicio de las facultades conferidas por el inc. 2 del art. 36 del Código Procesal, se ordene el traslado de la contestación de los puntos periciales y se designe nuevo perito para dar respuesta a las impugnaciones.
En base a ello, pretende que se revoque lo decidido y se haga lugar a la demanda.
Por último, solicita que en caso de que se confirme la sentencia se impongan las costas en el orden causado, por haberse creído con derecho a promover el presente proceso.
V. Ante todo cabe destacar que por imperio del art. 7 del nuevo Código, la normativa aplicable para el tratamiento de las quejas relativas a la responsabilidad resulta aquella vigente al tiempo de la ocurrencia del hecho. Ello es así porque es en esa ocasión en la que se reúnen los presupuestos de la responsabilidad civil, discutidos en esta instancia (conf. Aída Kemelmajer de Carlucci, “La aplicación del Código Civil y Comercial a las relaciones y situaciones jurídicas existentes”, ed. Rubinzal Culzoni, doctrina y jurisprudencia allí citada).
Asimismo, previo adentrarme en el análisis del caso, es dable recordar que no me encuentro obligada a analizar todas y cada una de las argumentaciones de las partes, sino tan sólo aquéllas que sean conducentes y posean relevancia para decidir el caso (CSJN Fallos 258:304; 262:222; 265:301, 271:225, entre otros).
En sentido análogo tampoco es obligatorio para la juzgadora ponderar todas las pruebas agregadas, sino aquellas que estime apropiadas para resolver el mismo (CSJN Fallos 274:113; 280:320; 144:611).
VI. Si bien comparto en líneas generales el encuadre jurídico realizado en el pronunciamiento cuestionado respecto de la responsabilidad de las galenas cuyo accionar debe ser evaluado en este proceso, entiendo necesario profundizar sobre este tópico, por cuanto ello permitirá dar adecuada respuesta a los agravios de la parte actora que, me permito adelantar, no recibirán acogida en esta instancia.
Pues bien, en otras oportunidades he considerado que la responsabilidad, en su manifestación civil, resulta de la concurrencia de una serie de elementos que tienen como consecuencia un daño inferido. Se trata así de un fenómeno jurídico que desde larga data importa el deber de reparar el daño que engendra, ya sea por incumplimiento contractual, arrastrando una responsabilidad en dicho ámbito, o bien el incumplir el deber genérico de no dañar (alterum non laedere) que acarreará la responsabilidad extracontractual o contractual (conf. Trigo represas -López Mesa “Tratado de responsabilidad civil” T. I pág. 387 Ed. La ley).
Para la atribución de responsabilidad civil a una persona se requiere la concurrencia de varios presupuestos indispensables, tradicionalmente reflejados en a) la existencia de un daño, b) la infracción de la ley o de un deber jurídico (antijuridicidad), c) la relación de causalidad entre el obrar y el daño y d) la imputabilidad del autor de ese hecho a través de un factor de atribución.
Particularmente, entre médicos o médicas y pacientes existe una obligación de medios. Esto significa que el fracaso del acto médico no conduce por sí solo al nacimiento de la obligación de resarcir en cabeza del galeno, dado que el compromiso que asume es el de emplear la razonable diligencia que es dable requerir a quienes se les confía la vida de una persona, aunque claro está, la conducta de tales profesionales debe ser apreciada conforme al mayor deber de cuidado que es dable exigirles a tales agentes (arts. 902 y 909 del Código Civil).
El factor de atribución de la responsabilidad es subjetivo, se basa en la culpa o eventualmente el dolo del profesional.
La culpa médica ha sido definida como la prestación de asistencia facultativa sin la diligencia debida, es decir “no actuar conforme a las reglas consagradas por la práctica médica lex artis con arreglo al estado de los conocimientos al tiempo de cumplida la prestación. Esta falta de diligencia puede ser debida a impericia, es decir a la falta de conocimientos técnicos y científicos, o bien a negligencia propiamente dicha que se da cuando el médico, pese a estar debidamente capacitado, obra descuidadamente en el caso concreto. En este último supuesto, el de negligencia, el profesional a pesar de estar en posesión de los conocimientos suficientes, presta los servicios médicos con abandono, descuido, apatía, omisión de precauciones, etc., esto es faltando a las reglas que prescriben el arte de la medicina o lex artis y en su caso, también a las normas deontológicas” (Vázquez Ferreyra R. “Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina”, p. 61).
Por aplicación de este encuadre jurídico, en principio y en línea general, recae sobre la parte actora la carga de acreditar la culpa que imputa al médico en el desarrollo de su tratamiento, demostrando la existencia de negligencia o de errores de diagnóstico o de tratamiento (conf. Alsina Atienza, La carga de la prueba en la responsabilidad del médico, JA 1958-III-pág. 587, Bueres, Responsabilidad civil de los médicos, 1, segunda edición, p. 84).
Sin embargo en casos como el presente, la doctrina y jurisprudencia ha sostenido que si bien en principio es el paciente quien debe acreditar la culpa que imputa al médico, dicha carga se encuentra relativizada en esta materia en virtud de que el médico o el establecimiento médico está en mejores condiciones que aquél de aportar la prueba sobre la realidad de lo ocurrido en el aspecto médico, siendo que la falta de colaboración en tal sentido constituirá una presunción a tener en cuenta. (Mi voto en “Salvucci, Sabrina Alejandra c/ Sanatorio Modelo Caseros S.A. y otros s/ daños y perjuicios” Expte. n° 39.642/2009 del 14/02/2019).
Es que, sin alterarse el régimen legalmente impuesto por el art. 377 del ritual, la moderna doctrina procesal coloca en litigios como el que aquí se decide, la carga procesal de la prueba en cabeza de la parte que se encuentra en mejores condiciones para producirla. Y si bien ambas partes deben llevar a la convicción del juzgador o juzgadora la verdad de sus dichos, en mayor grado ello corresponde a quien cuenta con más elementos materiales para probar la veracidad de los hechos.
Este ajuste que la jurisprudencia ha introducido en la valoración de responsabilidades profesionales, especialmente la responsabilidad médica intenta aliviar a los pacientes de la tarea “heroica” de acreditar hechos o aspectos científicos o técnicas referidos al obrar pacífico de los profesionales, que son quienes se hallan en mejor aptitud de acreditar de qué manera se comportaron en las circunstancias de un supuesto particular (Conf. arg. Morello, Augusto M. “La prueba. Tendencias modernas” Segunda edición ampliada, Librería Editora Platense, Buenos Aires, 2001, pág. 117).
VI. [sic] En ese marco de consideración, entiendo que la sentencia debe ser confirmada, por cuanto no se ha aportado en la pieza recursiva bajo estudio ninguna razón suficiente y atendible para que se la revoque.
Pero antes de avanzar resulta necesario puntualizar que asiste razón a la parte actora cuando señala que en la sentencia se incurre en un error cuando se menciona que la niña D. falleció horas después de su ingreso al Hospital Regional Ushuaia Gobernador Ernesto M. Campos. Es que tal como puede apreciarse de la historia clínica reservada según nota de fs. 278 el ingreso se produjo el 22/09/07 y su fallecimiento tuvo lugar el 28 de ese mes y año. De hecho, la lectura de la pericia permite también advertir ello. Resalto lo expuesto en la medida que la apreciación de este hecho resulta de vital importancia para sus padres en tanto de una atenta lectura del expediente no puede soslayarse la circunstancia de todos los días que transcurrieron desde su internación hasta su fallecimiento (el subrayado me pertenece).
Sentado ello debo señalar que comparto lo que se afirma en el pronunciamiento de grado en cuanto a la importancia que tiene la pericia médica para dirimir este tipo de pleitos, por lo que resulta imprescindible analizar el dictamen presentado por el profesional designado de oficio y en ese marco de consideración no puedo sino concluir en que no existió conducta reprochable en el accionar médico de las demandadas.
Véase que el experto, médico pediatra y legista, se dedicó a realizar un pormenorizado análisis de la historia clínica y de las enfermedades crónicas de base que presentaba D. Allí expuso que la niña ingresó al Hospital Regional de Ushuaia por neumopatía con cuadro febril de 96 horas de evolución, habiendo recibido asistencia con anterioridad en establecimiento privado y que ante el planteo de internación los padres prefirieron llevarla al hospital.
Entre los antecedentes médicos de D. dio cuenta que tenía reflujo vesicouretral operado, reflujo gastroesfáfico y anomalía cromosómica del 9 que se manifiesta por apneas obstructivas. Añadió que se encontraba en tratamiento con amoxicilina por sospecha de infección urinaria.
Luego hizo un detalle del estado de D. a su ingreso a la 01:45 hs. y de cómo este fue evolucionando a lo largo del día 22 de septiembre de 2007 y hasta que a las 19:00 hs. se solicitara su pase a Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica presentando mal estado general, saturación de oxígeno en sangre de 85% con máscara, irritable, taquipnea con tiraje universal y respiración superficial (dificultad respiratoria grave). A continuación indica que al día siguiente a las 03:00 hs., en sala de pediatría se encuentra en bradicardia (baja frecuencia cardíaca) extrema, hipoxemia y que se inició bolseo llegando sólo a saturación de oxígeno en sangre de 75%, se la intuba y se la traslada a la UTIP, donde se la conecta a asistencia respiratoria mecánica y se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar.
También detalla que los días siguientes continúa bajo asistencia respiratoria mecánica por presentar síndrome de distress respiratorio hasta que el día 28 de ese mes y año se le desconecta la asistencia vital por presentar 36 horas de signos de muerte cerebral.
El perito explicó en qué consistía cada una de las condiciones de base de la paciente. En cuanto a la trisomía del cromosoma 9 es una anomalía cromosómica que se define por la duplicación parcial o completa del brazo corto de un integrante del par cromosómico 9. Indicó que el pronóstico en estos pacientes es muy variable y que el grado de retraso psicomotor, la existencia de cardiopatía o la aparición de crisis eplilépticas son los factores más determinantes. Respecto al reflujo vesicoureteral se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina desde la vejiga al uréter, probablemente debido a una disfunción de la unión ureterovesical. Por último, el reflujo gastroesofágico es el paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca.
En particular, señaló que en los pacientes con patologías genéticas como el síndrome genético del par 9 los problemas respiratorios crónicos y sus complicaciones generan un gran problema de salud con alta comorbilidad y que, a su vez, el reflujo gastroesofágico es causa conocida de patologías respiratorias agudas y crónicas. Así también que en un paciente con anemia hay un déficit de hemoglobina y su traducción clínica es un déficit de oxígeno a los tejidos.
En consecuencia, concluye que “un paciente portador de dichas patologías podrían presentar peor evolución clínica ante intercurrencias respiratorias, en comparación con un niño sano”.
Por otro lado, respecto al cuestionamiento por mantener la alimentación durante la internación estableció que la Sociedad Argentina de Pediatría recomienda mantener la lactancia materna frente a infecciones respiratorias agudas para mantener un aporte nutricional adecuado, siendo importante observar al paciente durante la alimentación para prevenir la aspiración de alimentos. Además, sostuvo que la administración de hemoderivados debe ser evaluada por el profesional a cargo, acorde a los riesgos y beneficios para la situación clínica.
Ese dictamen fue objeto de la impugnación de la parte actora presentada a fs. 305/06 por no haberse contestado los puntos que ofreció.
Además, requiere allí que informe en qué parte de la historia clínica surge la orden de suspender alimentación dado los datos clínicos constatados al ingreso (afebril, taquipnea y con disminución global de la entrada de aire con respiración ruda en ambas bases pulmonares, rales subcrepitantes, de acuerdo a la auscultación), cuánto tiempo llevaba internada D. al momento en que se ordenó realizar la radiografía de tórax, la razón por la cual no se solicitaron gases arteriales cuando el paciente requirió aumentar el flujo de oxígeno y si el contenido arterial de oxígeno podría haber indicado la necesidad de realizar la transfusión sanguínea con anterioridad.
El perito respondió a ello mediante la presentación que se agregó a fs. 309/311. Allí, señala que en la historia clínica no consta indicación de suspender alimentación, sino dieta para edad si la frecuencia respiratoria es superior a 60 por minuto y que a las 14:30 hs, se colocó un plan de hidratación parenteral (por vena), reiterando que el consenso de la Sociedad de Argentina de Pediatría establece que siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna o aporte nutricional adecuado. Explica que la magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto, recurriendo en algunos casos al uso de sonda nasogástrica o su suspensión. Agrega que con respecto a los signos vitales que se controlan habitualmente en internación clínica o de terapia intensiva son: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación temperatura y tensión arterial, indicándose en la hoja de prescripciones y órdenes médicas de la historia clínica como CSV.
Apunta también que la radiografía de tórax se practica el día del ingreso y que según fs. 13 del registro de enfermería se realizó a las 13:45 hs.
Grafica el perito de qué se trata medir el contenido arterial de oxígeno, constituyendo un indicador útil para la valoración del estado de oxigenación arterial en los pacientes, es decir, para evaluar la capacidad de transporte de oxígeno en sangre, siendo un dato más de uso clínico. En este sentido indica que el uso de la saturometría proporciona información crucial de la oxigenación y permite modificar los aportes de oxígeno al paciente sin requerir otro método diagnóstico y que en caso de que el paciente evolucione desfavorablemente con clínica de claudicación respiración se debería realizar estado ácido base arterial que permite al médico valorar la necesidad de otro tratamiento, como ventilación mecánica o respirador artificial.
En cuanto a la transfusión, expone que el objetivo de transfundir glóbulos rojos es mejorar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos.
Explica que se ordenó la transfusión por interpretar las médicas tratantes que los valores de hematocrito y hemoglobina estaban descendiendo.
Por otro lado, da cuenta que D. Lozada estuvo con control de saturometría lo que permitió aumentar el flujo de oxígeno de bigotera a máscara con reservorio y que cuando a las 19:00 hs se advierte saturación de 85% con altos requerimientos de oxígeno, mal estado general con tiraje universal y respiración superficial, ante los resultados del estado ácido base arterial que ordena, solicitan el ingreso a cuidados intensivos, donde ingresa con bradicardia extrema y desaturación, requiriendo bolseo con ambu e intubación traqueal.
En la comprensión de que con dicha presentación el perito no cumplió en debida forma con lo requerido, el juez de grado actuante en esa oportunidad dispuso mediante la providencia dictada el 23 de agosto de 2021 que aquel responda los puntos ofrecidos por la parte actora.
El 10 de septiembre de 2021 el perito realiza una presentación en la que vuelve a limitarse a responder los puntos de pericia ofrecidos por las accionadas, en virtud de lo cual el 22 de febrero de 2022 se le requiere nuevamente que se expida respecto a lo requerido por los accionantes.
Finalmente el 28 de marzo de 2022 el perito cumple con lo encomendado.
Allí agregó el profesional en medicina que a su ingreso D. presentaba cuadro de dificultad respiratoria moderada y que el diagnóstico de las médicas tratantes fue neumopatía de causa viral o bacteriana.
También expuso que la anamnesis fue adecuada para la atención del paciente y que las medidas terapéuticas adoptadas fueron cambiando en momentos diferentes de la internación de la menor. En este sentido sostuvo: “rometria, ceftriaxone (antibiótico de amplio espectro), oxígeno por bigotera, dieta con frecuencia respiratoria menor a 60 por min, antitérmicos y salbutamol (broncodilatador). Durante el transcurso de la mañana del 22/09/07 la paciente presentó empeoramiento respiratorio por lo que se le indica plan de hidratación parenteral para aportes de líquidos basales, broncodilatadores en puff (salbutamol /ipratropio), y se cambia aporte de oxígeno por mascara a 10 litros. Se solicita radiografía de tórax y transfusión de glóbulos rojos 130 ml (Fs.4- 5-11-13). A las 20:30 hs la paciente presenta claudicación respiratoria por lo que es asistido por médico UTIP quien realiza intubación endotraqueal (Fs-13-16)”.
Concluyó, en definitiva, que se le brindaron a la paciente los cuidados y tratamientos según la progresión de su enfermedad.
En cuanto a la necesidad de internación inmediata en la UTIP señaló que esto es a partir de la decisión médica de realizar intubación endotraqueal electiva por presentar D. claudicación respiratoria, la que es indicación absoluta de asistencia respiratoria mecánica.
Respecto al examen de gases en sangre, el experto explicó que para medir el nivel de oxígeno en sangre se puede realizar a través de una muestra de sangre, pero que la hipoxemia se puede determinar midiendo la saturación de oxígeno en sangre por medio de un dispositivo pulso-saturómetro que se coloca en un dedo y se encuentra disponible en cualquier internación pediátrica. Añade que en la práctica diaria se toman conductas médicas basadas en la clínica del paciente y a modo de complemento se puede solicitar gasometría, aunque este último estudio no debería retrasar o modificar las conducta terapéuticas sobre el paciente.
En relación a la efectividad de la aparatología para la oxigenación sostuvo que los dispositivos que se utilizan en pacientes con dificultad respiratoria e hipoxemia se modifican en función de la evolución clínica y la saturometría, lo que implicó en este caso particular aportar primer oxígeno por bigotera, luego aporte de oxígeno usando máscara con reservorio hasta llegar a la intubación traqueal e ingreso a asistencia respiratoria mecánica, siendo la forma habitual del manejo en este tipo de pacientes.
El 9 de mayo de 2022 la parte actora presentó su alegato. Allí expuso argumentos que reitera ante esta instancia, argumentando que no fueron tratados por la jueza de grado al momento de decidir.
Ahora bien, los cuestionamientos introducidos en esa pieza a las conclusiones del perito médico realizados sin asesoramiento de consultor técnico no pasan de ser simples desacuerdos con el informe pericial, pero no se brinda ningún argumento concreto que me lleve a pensar que las conclusiones del perito realizadas con base en el análisis de la historia clínica contengan un error de razonamiento que me permita apartarme de lo informado por éste en una materia en que los abogados somos legos.
Vale resaltar que si bien tal como alega la parte actora en su expresión de agravios somos quienes desempeñamos la magistratura quienes debemos decidir el caso y que las conclusiones del perito no pueden aceptarse sin más, no lo es menos que para apartarnos de ellas se requiere que quien pretende cuestionar el valor probatorio de esa pieza presente argumentos técnicos que permitan advertir el error o el desacierto del perito, lo que la parte actora no ha logrado en el caso.
Entiendo que el experto dio respuesta en su informe y en su ampliación a cada una de las cuestiones que la parte actora alegó para imputar responsabilidad a las médicas tratantes. Es por ello que según mi criterio no resulta necesario requerir en esta instancia ninguna nueva explicación al experto, tal como se solicita en los agravios.
En cuanto a la alimentación fue claro al explicar que existe consenso en la Asociación de Pediatría Argentina en que lo recomendable es no suspender la alimentación y que la a su ingreso el valor de frecuencia respiratoria no ameritaba dar esa indicación, siendo que cuando el mismo se modificó, así se hizo.
Por otro lado, respecto a la necesidad de realizar otros exámenes fue expuesto que en base a los datos clínicos que se recabaron y la medición de la saturación en oxígeno se contaba con la información necesaria para adoptar las medidas terapéuticas adecuadas.
Sustancialmente el experto indicó que las medidas adoptadas fueron acordes a la evolución de la paciente, de modo que no encuentro que pueda formularse reproche alguno a las médicas aquí demandadas, lo que conduce a confirmar el rechazo de la demanda decidido en la instancia de grado.
Por último me interesa destacar que no puede evaluarse el caso desde la perspectiva que propone la parte actora, sobre todo al momento de alegar. Es que se sostiene ahí que la progresión del cuadro y la descompensación de D. manifiestan una subvaloración del aspecto infectológico.
Pues bien, efectuar un análisis de ese tipo implica realizar una especie de prognosis póstuma, de modo que el resultado final se explica a partir de una atención deficiente de la paciente, cuando lo que debe realizarse es una evaluación de la prestación médica que se abstraiga del lamentable desenlace, lo que implica analizar el accionar de los profesionales en cada momento de la atención y verificar si adoptaron el curso de acción que les era exigible en base a los elementos con los que contaban, como así también a determinar si requirieron todos los estudios que les permitieran establecer la conducta médica apropiada, siendo lo que sucedió en este supuesto.
Vuelvo aquí a destacar que fue contundente el perito médico al establecer que la atención brindada fue acorde en cada momento de la evolución de la paciente, sin que se haya expuesto ningún argumento sólido que permita contradecir tal conclusión.
Véase que si eventualmente lo que se pretendiera endilgarles es la demora en el ingreso de D. a la Unidad de Tratamientos Intensivos Pediátricos la misma fue indicada por la Dra. I. a la 19:00 hs. por presentar “mal estado general” (ver folio 5 de la historia clínica) y que no se encuentra debatido que tal sala estaría cerrada en caso de no haber pacientes allí internados. De esa manera, entiendo que no podría imputarse tal situación a las médicas tratantes, sino eventualmente al hospital donde D. estaba internada, no siendo el mismo parte en autos, por no haber sido demandado.
Lo dicho hasta aquí resulta suficiente, como ya dije, para confirmar el rechazo de la demanda, en virtud de que la pericia médica resulta fundamental –junto con la historia clínica– para decidir estos casos en los que se demanda la mala praxis profesional médica. De todos maneras, a continuación me dedicaré a explicar por qué los otros argumentos recursivos tampoco pueden ser atendidos.
En cuanto a los efectos de la rebeldía decretada respecto a una de las médicas demandadas, la coaccionada P. (ver fs. 104), que la actora solicita que se pondere, ese argumento no logra torcer la suerte de lo decidido.
Es que, por un lado, el artículo 60 del Código Procesal dispone que tal situación constituye presunción contra el contumaz sólo respecto de los hechos lícitos y, por el otro, la misma norma dispone que la sentencia debe ser pronunciada según el mérito de la causa. En ese marco de consideración, a tenor del resultado del informe pericial no podría servir ello para dictar un pronunciamiento condenatorio de las demandadas.
Por otro lado, la aplicación de la teoría de las cargas dinámicas probatorias en casos como éste implica un deber de colaboración de las profesionales a fin de coadyuvar a la obtención de la verdad jurídica objetiva.
En ese sendero, en autos no existió omisión alguna en tal deber de colaboración, ya que se cuenta en autos con la historia clínica, el perito pudo desarrollar su tarea en debida forma y en la postura defensiva adoptada por las accionadas que se presentaron en autos se dio una explicación detallada de la atención brindada a D., lo que se encuentra respaldo en aquella pieza documental. Entiendo que con ello se cumple en debida forma con lo que se les puede requerir a tales accionadas.
Es que si éstas se vieran obligados en algún otro sentido se estaría convirtiendo un caso que debe ser juzgado bajo el prisma del factor de atribución subjetiva en un supuesto de responsabilidad objetiva, y tal no fue la voluntad del legislador ya que ello no se encuentra plasmado en norma alguna. Véase que, además, exigir que obligar a las médicas a que comprueben la defensa alegada implicaría, como mínimo, exigirles que deban demostrar que no hubo culpa en su actuación y eso transformaría la prestación médica en una obligación de resultado, lo que ha quedado descartado por las razones expuestas al encuadrar jurídicamente el caso.
La invocación del artículo 377 del Código Procesal para establecer que los demandados deben probar la defensa que alegan que formula la parte actora en su planteo recursivo no puede omitir que en la responsabilidad por mala praxis médica se encuentra a cargo de los demandantes la prueba de la culpa médica, es decir, que las médicas se apartaron de la lex artis propia de su profesión.
Por último, tampoco logra demostrar que la sentencia deba ser revocada la declaración testimonial prestada por S. L. a fs. 273/274. Es que aún cuando se omita que en orden a lo establecido por el artículo 427 del ritual tal persona no podía haber sido ofrecida como testigo en virtud de su vínculo de parentesco con los accionantes (resulta la hermana de E. L., cuñada de M. C. y tía de C. y F. L.), su testimonio no hace más que traslucir un criterio médico distinto al adoptado por las médicas tratantes, pero no se logra acreditar a partir de ello que el curso de acción adoptado por éstas hubiera sido equivocado.
Por las razones expuestas propongo al Acuerdo confirmar la sentencia cuestionada en cuanto rechaza la demanda de que se trata.
VI. [sic] La parte actora solicita que para el caso en que se confirme lo decidido se impongan las costas en el orden causado.
Si bien la regla general establecida por nuestro Código Procesal en la primera parte del artículo 68 es el principio objetivo de la derrota, de modo que la parte que resulta vencida debe hacerse cargo de las costas del proceso, el segundo párrafo de esa norma atenúa tal principio al facultar a quien desempeña la magistratura a eximir total o parcialmente a aquella, siempre que encontrare mérito para ello. especialmente, cuando “la parte vencida actuó sobre la base de una convicción razonable acerca del derecho defendido en el pleito” (Lino Enrique Palacio, “Derecho Procesal Civil”, Cuarta Edición. Actualizado por Carlos Enrique Camps, Abeledo Perrot, tomo II, pág. 1205).
Pues bien, entiendo que ello es precisamente lo que sucede en el caso por cuanto los accionantes consideraron que existían razonables motivos para entender que les asistía derecho para demandar, sobre todo si se repara en el tiempo transcurrido desde la derivación de la niña D. a la UTIP y el momento en que efectivamente ocurrió.
En virtud de ello y de lo dispuesto por el segundo párrafo del art. 68 del Código Procesal los gastos causídicos generados tanto en la instancia de grado como ante esta Alzada deben ser impuestos en el orden causado, lo que así propongo al Acuerdo.
En consecuencia propongo que se confirme la sentencia apelada en cuanto fue motivo de agravios, sin dejar de resaltar la razón apuntada por la parte actora en cuanto que la niña falleció días después de su internación y no como se consignó en el pronunciamiento, con costas de ambas instancias en el orden causado por los fundamentos antes expuestos (conf art. 68 2da parte del ritual).
El Dr. Rodríguez votó en igual sentido y por análogas razones a las expresadas por la Dra. Guisado.
Por lo que resulta de la votación que instruye el acuerdo que antecede, el tribunal resuelve: 1) confirmar la sentencia apelada en cuanto fue motivo de agravios y 2) imponer las costas de ambas instancias en el orden causado.
La vocalía número 27 no interviene por encontrarse vacante.
Regístrese, notifíquese y devuélvase. Se hace constar que la publicación de la presente sentencia se encuentra sometida a lo dispuesto por el artículo 164, 2° párrafo del Código Procesal y artículo 64 del Reglamento para la Justicia Nacional, sin perjuicio de lo cual será remitida al Centro de Información Judicial a los fines previstos por las acordadas 15/13 y 24/13 de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.– Paola M. Guisado.– Juan P. Rodríguez (Sec.: Ezequiel Sobrino Reig).