En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a los 26 días del mes de marzo del 2025, hallándose reunidas las Señoras Vocales de la Sala K de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil a fin de entender en los recursos de apelación interpuestos por las partes en los autos caratulados “B., R. V. c/ CALDEVIT S.A. Y OTROS s/DAÑOS Y PERJUICIOS – RESP. PROF. MÉDICOS Y AUX.”, habiendo acordado seguir en la deliberación y voto el orden de sorteo a estudio, la señora Jueza Dra. Silvia Patricia Bermejo dijo:
I. Vienen los autos a este Tribunal con motivo de los recursos de apelación interpuestos por la parte actora (2 de mayo del 2024), el demandado doctor M. (7 de mayo del 2021), “Omint Sociedad Anónima de Servicios” (3 de mayo del 2024) y la citada en garantía “TPC Compañía de Seguros S.A.” (2 de mayo del 2024), contra la sentencia de primera instancia (2 de mayo del 2024). Oportunamente, las tres primeras los fundaron (19 de agosto del 2024, 21 de agosto del 2021 y 21 de agosto del 2024, respectivamente) y recibieron réplica (23 de agosto del 2024; 30 de agosto del 2024; 3 de septiembre del 2024; 5 de septiembre del 2024; 9 de septiembre del 2024). El remedio planteado por la aseguradora “TPC Compañía de Seguros S.A.” se declaró desierto (7 de octubre del 2024). Luego, se llamó autos para sentencia (11 de noviembre del 2024).
II. La sentencia
La Jueza de grado rechazó la demanda incoada por la señora R. V. B. contra el doctor A. G. M., “CAPNO Buenos Aires S.A.” –Clínica Bessone– (ex “Caldevit S.A.”), “Sanatorio General Sarmiento Clínica Privada S.R.L.”, “Omint Sociedad Anónima de Servicios”, “TPC Compañía de Seguros S.A.” y “Seguros Médicos S.A.”. Impuso las costas por su orden conforme los fundamentos expuestos en el considerando “V” de su pronunciamiento (cfr. art. 68, Cód. Procesal). Finalmente, reguló los honorarios de los profesionales intervinientes (2 de mayo del 2024).
III. Los agravios
1. La actora cuestiona la desestimación de su demanda. Sostiene que la sentenciante basó su decisión en la supuesta toxicidad mencionada por el perito anestesiólogo, pese a que dicho aspecto no fue planteado ni respaldado con cita científica.
Además, apunta que la anestesia peridural, epidural o bloqueo subaracnoideo son similares en cuanto a que no tocan directamente la médula espinal.
En cuanto al hematoma peridural o epidural, afirma que el experto anestesiólogo no lo halló a nivel interno sino muscular, debido a que éste se reabsorbió. Refiere que, por ello, no apareció en los estudios, en tanto se realizaron meses después de la cesárea. Sostiene que, igualmente, el hematoma existió y el anestesista fue quien lo produjo, causándole secuelas. Expresa que es un hecho notorio que a los tres meses un hematoma desaparece.
Considera que no hay prueba directa de que el doctor M. la pinchó varias veces y le provocó lesiones, pero sí hay evidencia concreta de que la causa eficiente fue una anestesia mal aplicada.
Asegura que es mucho más probable y frecuente que las lesiones sean producto de la mala manipulación de la aguja por parte del galeno. Indica que la demostración de ello es difícil cuando se trata de actos realizados en el curso de un procedimiento médico donde están sólo los profesionales involucrados.
Por lo tanto, peticiona se revoque la sentencia y se haga lugar a la demanda.
Hace reserva del caso federal.
2. Los codemandados el doctor M. y “Omint Sociedad Anónima de Servicios” cuestionan que las costas se impongan por su orden.
El primero entiende que la legitimada activa traspasó el umbral de la creencia subjetiva razonable para litigar debido a que se comprobó que ocultó un hecho anterior relevante de su biografía médica. Apuntó que surge de la prueba pericial anestesiológica que padecía de múltiples procesos degenerativos que afectaban su columna dorsolumbar, verificados por el estudio de centellograma y que no guardan relación con la administración anestésica.
La segunda aduce que la vencida en autos es la señora B., quien inició una demanda que no se receptó. Sostiene que nunca se pudo haber creído con derecho a reclamar.
Por ello, peticionan que las costas sean impuestas a la actora.
IV. Suficiencia del recurso
Habré de analizar, en primer término, las alegaciones vertidas por los legitimados pasivos al contestar los agravios de la accionante en cuanto a la solicitud de deserción de su embate (réplicas del 23 de agosto del 2024; 30 de agosto del 2024; 5 de septiembre del 2024; 9 de septiembre del 2024).
Conforme lo dispone el artículo 265 del Código Procesal Civil y Comercial, la impugnación debe contener una crítica concreta y razonada de las partes del fallo que se consideren equivocadas. Así, con una amplitud de criterio facilitadora de la vía revisora, se aprecia que el ataque cuestionado es hábil, respetando su desarrollo las consignas establecidas en esa norma del Código ritual, por lo que deviene admisible su tratamiento (art. 265, cit.).
V. Ley aplicable
Al igual que lo decidido en primera instancia, la presente acción se analizará desde la perspectiva del Código Civil anterior, por ser la ley vigente al momento del hecho que originó los perjuicios por los que reclama la actora –11 de octubre del 2013– (arts. 3, CC; 7, CCCN).
Empero, las consecuencias que de él derivan, las que deberán cuantificarse, en caso de la procedencia de la reparación, deberá apreciarse acorde la ley vigente al momento en que la sentencia fija su extensión o medida (Kemelmajer de Carlucci, Aída, “La aplicación del Código Civil y Comercial a las relaciones y situaciones jurídicas existentes”, segunda parte, Editorial Rubinzal-Culzoni Editores, pág. 234).
VI. Encuadre jurídico
a) Responsabilidad de los médicos
La responsabilidad del profesional médico deriva de la órbita contractual por cuanto la mayoría de las veces involucra la inejecución de un previo acuerdo de voluntades entre el damnificado y aquél. La responsabilidad médica constituye una parte especial de la responsabilidad profesional y, al igual que ésta, se halla sometida a los mismos principios que la responsabilidad en general.
Como regla general, se trata de obligaciones de medio. En éstas existe un interés dual que integra del objeto del deber prestacional. Tales intereses pueden ser denominados final y primario. El final, que es el aspirado por las partes, resulta aleatorio (en el caso médico, la curación definitiva) y, por tanto, el deudor no está en condiciones de asegurarlo. Al lado de ese interés final, aparece el interés primario que se satisface con el esfuerzo del solvens, en tanto se traduzca en una actividad prudente y diligente. Este último basta para que se considere que el proyecto de la prestación se ha cumplido, con lo cual la sola falta de obtención del interés final no es suficiente para patentizar la responsabilidad del deudor.
En consecuencia, el basamento de la responsabilidad de los profesionales es de índole subjetiva, por lo que se requiere la demostración de la culpa alegada para la procedencia de la acción indemnizatoria. En dicho trance corresponde atenerse a las directivas que surgen de los artículos 512 y 902 del Código Civil –similares a las de los artículos 1724 y 1725 del Código Civil y Comercial de la Nación– (Bueres, Alberto J., Responsabilidad de los médicos, Abaco, pág. 225; Ubiría, Fernando, Derecho de daños en el Código Civil y Comercial de la Nación, pág. 524, entre otros).
La culpa en sentido genérico es objeto de dos sistemas de apreciación. En primer lugar, el de la valoración en concreto o subjetiva, la que tiene en cuenta al sujeto mismo y hace mérito de sus condiciones personales y las demás circunstancias de tiempo y lugar en las que actuó. En segundo lugar, la consideración en abstracto u objetiva en la que el parámetro de comparación está dado por la previsibilidad general de un patrón o tipo medio. Las alternativas no son antagónicas, sino que se complementan (Orgaz, Alfredo, “La culpa”, Ed. Lerner, Bs.As., 1970; Bustamante Alsina, Jorge “Teoría General de la responsabilidad civil”, p. 48, nota 4 y cita en nota 22, p. 133).
Por su parte, Trigo Represas sostiene que, para evaluar la culpa, ha de acudirse al criterio del buen profesional de la especialidad, ya que deben armonizarse las directivas del artículo 512 del Código Civil con las del 902 para la esfera aquiliana y con el artículo 909 de ese mismo cuerpo legal para el ámbito contractual. Por ende, el adiestramiento específico que supone la condición profesional genera un especial deber de obrar con más prudencia y conocimiento (ob. cit., “Nuevas reflexiones sobre responsabilidad civil de los médicos”, LL, 1984 C, 586).
En cuanto a la prueba de la culpa, como regla general, deberá ser producida por el acreedor, sin perjuicio de la importancia que tienen como medio de prueba las presunciones judiciales.
A la luz de lo expuesto, no cabe duda de que, como los profesionales asumen obligaciones de medios, para comprometer la responsabilidad médica debe quedar probado que no se cumplió el fin primario (actividad prudente y diligente), lo que, en otras palabras, significa acreditar la culpa del o de los galenos.
b) Responsabilidad de los establecimientos asistenciales y las obras sociales
El establecimiento asistencial asume frente al paciente una responsabilidad de naturaleza contractual directa, como consecuencia del contrato celebrado entre la clínica (estipulante) y el médico (promitente) a favor del enfermo (beneficiario; art. 504 CC, estipulación a favor de tercero; Bueres, “Responsabilidad civil de los médicos”, pág. 375/376). Su obligación principal surge del contrato de prestación de servicios médicos y consiste en suministrar la debida atención a través de las personas idóneas y los medios materiales suficientes y adecuados al efecto.
Contrae –además– una obligación tácita de seguridad, ínsita en el principio genérico de buena fe en el cumplimiento de las obligaciones, conforme los artículos 1198, párr. 1, del Código Civil y 5 de la ley de Defensa del Consumidor, de carácter accesorio a la anterior y en virtud de la cual el paciente no debe sufrir daño alguno con motivo de la asistencia médica requerida.
Además, revelada la culpa del médico, su responsabilidad se torna inexcusable. Los establecimientos asistenciales se valen de la actividad ajena de los médicos para el cumplimiento integral de su obligación, por lo que deben responder por la culpa en la que incurren sus sustitutos, auxiliares o copartícipes en razón de la irrelevancia jurídica de tal sustitución. Al acreedor le es indiferente si el cumplimiento es efectivizado por el propio deudor un tercero del cual éste se vale, pues su comportamiento es equivalente y el hecho de cualquiera de ellos se considera como si proviniese del propio deudor (Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires in re “Brito de Lescano c/ Sjolita, Carlos y otros”, JA 1992-I-p. 315).
Lo mismo ocurre con las empresas de medicina prepaga. A partir de la relación contractual con sus afiliados, responden por la actuación de los médicos y entidades en las que derivan la prestación médica. Por lo tanto, su responsabilidad es objetiva (Rinesi, Antonio Juan, “El deber de Seguridad”, Capítulo XXIV, Rubinzal Culzoni, 1ra edición, 2007, Santa Fe, pág. 349, esta Sala Expte. Nº 61795/2017, sent. del 17-VI-2021).
El vínculo existente entre las empresas de medicina prepaga u obras sociales, la clínica y el galeno resulta irrelevante, toda vez que su eventual responsabilidad deriva del incumplimiento de brindar el servicio debido. Ello es así en virtud del efecto relativo de los contratos, los que no pueden beneficiar ni perjudicar a terceros (arts. 503, 1195, 1199 in fine y concs. del Código Civil). El afiliado es un extraño con relación a dicho contrato y por ello no le puede ser oponible. Además, su libertad de opción, en general, es sólo relativa, pues en la mayoría de los casos la posibilidad de elección se limita a listas cerradas (Trigo -Represas, Ob. Cit. pág. 400/401).
En síntesis, probada la culpa del profesional, se impone –de forma refleja y objetiva– la responsabilidad del establecimiento médico y de la empresa de medicina prepaga u obra social.
VII. Responsabilidad
1. En el presente caso, la actora reclamó los daños que habría sufrido a raíz de –según alegó– la mala aplicación de la anestesia peridural por parte del doctor M., el día 11 de octubre del 2013, fecha en que tuvo lugar su cesárea en la “Clínica Bessone” (perteneciente a “CAPNO Buenos Aires S.A.” –ex “Caldevit S.A.”–) que culminó con el nacimiento de su hija I. A. B. Relató que, debido a los varios intentos fallidos por parte del profesional para aplicar la anestesia, se le produjo un hematoma que la dejó paralizada durante un tiempo y que, por ello, presenta una incapacidad en la actualidad. Demandó al referido médico e institución, como así también al “Sanatorio General Sarmiento”, donde se atendió posteriormente (fs. 39/53, esp. fs. 40 y vta.).
La Jueza de grado rechazó la acción. Consideró que se circunscribía a un caso de daño no deseado y provocado por el efecto secundario inevitable de un acto médico legítimo y avalado. Entendió que no se probó la relación causal entre el hecho invocado y los daños alegados en la demanda. Afirmó que no se demostró que el médico obró con culpa o negligencia en la aplicación de la anestesia raquídea.
En esta instancia, la accionada debate la sentencia de grado. Como se expuso, opina que se basó en la hipótesis de toxicidad aportada por el perito anestesiólogo, pese a que dicho aspecto no fue mencionado previamente ni respaldado científicamente. Sostiene que la anestesia peridural, epidural y el bloqueo subaracnoideo son técnicas similares y no afectan directamente la médula espinal. Respecto al hematoma, afirma que el experto lo ubicó en el músculo y no a nivel interno, lo que explicaría su reabsorción y la falta de su evidencia en estudios realizados meses después de la cesárea. Pese a ello, insiste en que el hematoma existió y fue causado por el anestesista, generándole secuelas. Reconoce la falta de prueba directa sobre una mala aplicación de la anestesia, pero argumenta que la evidencia indica que la lesión fue consecuencia de una errónea manipulación de la aguja, lo que se dificulta demostrar en un procedimiento médico donde sólo intervienen los profesionales.
2. A los fines de reconstruir lo sucedido, tendré en cuenta las pruebas producidas en el expediente, juzgadas acorde las reglas de la sana crítica. Se ha expuesto que “Las ‘máximas de experiencia’ integran, junto con los principios de la lógica, las reglas de la sana crítica a las que el juzgador debe ajustarse para apreciar la prueba. Son los principios extraídos de la observación del corriente comportamiento humano y científico verificables, que actúan como fundamentos de posibilidad y realidad” (SCBA, Ac 45723, sent. del 24-III-1992, publicado en “La Ley” 1992-E-75, “Jurisprudencia Argentina” 1992-III-523, “El Derecho” 152, 518, DJBA 143, 121, “Acuerdos y Sentencias” 1992-I-440; SCBA, Ac. 55043, sent. del 15-VIII-1995; SCBA, C 99783, sent. del 18-II-2009).
Ese criterio se aplicará a la totalidad de la evidencia, en especial a la pericial, por resultar esos profesionales los conocedores de la ciencia de su formación. Dable es precisar que esos aportes deben valorarse de conformidad a aquéllas las reglas enunciadas y con sujeción a las normas de aplicación al caso (esta Sala, causas 20586/2016, sent. del 21-II-2019; 33.977/2013, sent. del 20-III-2019, 86684/2013, sent. del 4-IV-2019, entre otras).
Ese precepto implica que, para apartarse de la pericia suficientemente fundada, es necesario oponer argumentos científicos que cuestionen su eficacia probatoria. Las meras opiniones en contrario, sin esgrimir motivos valederos, no son aptos para provocar el apartamiento de las conclusiones vertidas por quien es experto en un área de la ciencia o técnica (art. 477 del CPCC; esta Sala, causas 33.977/2013, sent. del 20-III-2019; 86684/2013, sent. del 4-IV-2019, entre muchas otras).
Es por ello que advierto que los dictámenes realizados por los peritos designados de oficio cumplen con los recaudos de objetividad, imparcialidad, exhaustividad, claridad y formación, al igual que contienen argumentaciones lógicas y sustentadas (en este sentido ver Carina Gómez Fröde, “La prueba pericial médica (El establecimiento de los criterios para su emisión, admisión y valoración)”, publicada en “Estudios de Derecho Procesal en Homenaje a Eduardo Couture”, Editorial la Ley Uruguay, Tomo I, pág. 661). Por consiguiente, los considero fiables, más allá de las distintas interpretaciones y puntos de vista que puedan exponer y de la aclaración que realizaré respecto del informe del perito traumatólogo, en cuanto a que no seguiré todas sus conclusiones.
3. Existe consenso en que, el día 11 de octubre del 2013, la señora B. tuvo una cesárea y que, para ello, el doctor M. le realizó un bloqueo espinal (raquídeo) y no uno peridural –como alegó la actora en su demanda–.
De la Historia Clínica de la “Clínica Bessone”, obrante en la causa nº 18225/2014 sobre medidas precautorias, se desprende que estuvo internada hasta el día 13 de octubre de ese año (fs. 100/176, esp. fs. 110, causa cit.) y que, en la hoja de enfermería, se asentó que no refirió dolor (fs. 100/176, esp. fs. 135, causa cit.). El día 26 de octubre, asistió al lugar para un control y se le extrajeron los puntos de sutura (fs. 100/176, esp. fs. 175, causa cit.).
El día 12 de noviembre, consta la atención en la guardia traumatológica de dicha institución por “Lumbalgia aguda, si déficit neuro. Fue tratada en domicilio con diclofenac y dexametasona, sin respuesta a tratamiento. Cursa puerperio de 1 mes. Suspendió lactancia. Tratamiento: Ketorolaco IM, diazepam VO, calor seco, reposo, faja ballenada. Control por cons ext.” (fs. 100/176, esp. fs. 176, causa nº 18225/2014).
Posteriormente, el 4 de noviembre de 2013, se atendió en el Sanatorio General Sarmiento, pero el registro de dicha consulta resulta ilegible. Luego, el día 18 de diciembre de ese año, volvió por la persistencia del dolor y estuvo internada con diagnóstico de lumbalgia severa “post punción de anestesia peridural” hasta el 27 de enero del 2014 (fs. 53/99, esp. fs. 55 y 58, causa nº 18225/2014).
Entre otras anotaciones registradas en la historia clínica durante ese período en el Sanatorio, surge que, el día 24 de diciembre del 2013, se anotó que el electrocardiograma realizado no evidenció compromiso neurógeno ni miopático significativo y sí signos de compromiso radicular (raíces L5-S2) no significativos, descartando aracnoiditis por buena evolución (fs. 53/99, esp. fs. 60, causa cit.).
Además, el 17 de enero del 2014, se le efectuó una resonancia magnética de columna lumbosacra bajo anestesia general que indicó “…patrón inflamatorio y edema intersticial que compromete el musculo aponeurótico posterior del nivel L2 a L5, líquido inflamatorio de aproximadamente 75x10mm…médula ósea normal…elementos posteriores de segmentos lumbares sin alteraciones…cono y epicono medular sin alteraciones” (fs. 53/99, esp. fs. 72, causa nº 18225/2014).
Se continuó con kinesiología en el mencionado Sanatorio y se le dio el alta el 27 de enero de ese año, luego de coordinar con la obra social “Omint Sociedad Anónima de Servicios” el tratamiento kinesiológico domiciliario (fs. 53/99, esp. fs. 69 y 99, causa nº 18225/2014).
Además, la actora acompañó a su demanda el resultado de una resonancia magnética de columna cervical sin y con gadolinio, del 4 de agosto del 2014, realizado en Argus Diagnóstico Médico, donde se lee: “Descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen magnum ocupando la cisterna magna, en la extensión aproximada a 7mm, compatible con Chiari I. Estrechamiento discreto de los espacios intervertebrales cervicales. Signos moderados de desecación de los discos intervertebrales explorados. Leves abultamientos postero mediales de los anillos fibrosos de los discos intervertebrales C4-C5, C5-C6 y menor en C3-C4 sin repercusión significativa sobre el saco dural. Canal raquídeo cervical de diámetro antero posterior normal. La médula espinal presenta configuración normal, no detectando alteraciones significativas en la señal intramedular. Señal normal proveniente de la medula ósea de los cuerpos vertebrales explorados. No se observan refuerzos patológicos post-contraste.” (fs. 7/8, esp. fs. 7). También, de la columna dorsal se informa: “Canal raquídeo dorsal de diámetro antero posterior normal. La médula espinal presenta configuración y señal normal en el trayecto dorsal. No se observan protrusiones discales focalizadas dorsales. Leve pérdida de altura del cuerpo vertebral de D9, sin evidencia de alteraciones en la señal proveniente de la médula ósea del mismo y conservando adecuada alineación con las restantes vértebras exploradas. No se observan protrusiones discales focalizadas dorsales. La administración de sustancia de contraste refuerza estructuras vasculares normales” (ídem, esp. fs. 8). Por último, de la columna lumbar: “Estrechamiento del espacio intervertebral L5-S1. Mínimos agrandamientos difusos de los anillos fibrosos de los discos intervertebrales L4-L5 y menor en L5-S1 sin protrusiones focalizadas. Canal raquídeo lumbar de diámetro antero posterior normal. Cono medular proyectado en el nivel L2, sin evidencia de alteraciones en la señal. Las raíces de la cola de caballo dispuestas a predominio a nivel posterior, impresiona en algunos casos mínimamente engrosadas con un tenue realce post-contraste en algunos casos, también evidenciado en el reborde posterior del saco dural en los niveles lumbares inferiores. Señal normal proveniente de la medula ósea de los cuerpos vertebrales explorados. No se observan otras alteraciones significativas.” (ídem, esp. fs. 8).
Asimismo, adjuntó el centellograma, del cual se concluyó: “Estudio compatible con múltiples procesos de tipo inflamatorio o degenerativo crónico. Excepto parrilla costal derecha que es de etiología a investigar (¿secuela traumática?)” (fs. 22). Los expertos valoraron estas constancias médicas aportadas por la accionante a la hora de dictaminar, lo que no cuestionaron los legitimados pasivos.
Corresponde indicar que, a partir del examen físico de la actora y los estudios complementarios realizados, los profesionales designados en estas actuaciones consideraron que la mencionada padece una disminución de la fuerza de la pierna izquierda, que le ocasiona, principalmente, alteración en la marcha (dictámenes del 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022; dictámenes del 11 de octubre del 2021, 11 de noviembre del 2021, 27 de noviembre del 2021). Por este motivo, consideraron que padece una incapacidad física.
4. En base a la documental aportada en la causa, se expidieron los peritos anestesiólogo y traumatólogo.
Primeramente, cabe referir que conforme surge de la historia clínica de la “Clínica Bessone” y antes se puntualizó, el doctor M. aplicó una anestesia subaracnoidea o, como también la denomina el perito anestesiólogo designado en estas actuaciones, raquídea.
Según refirió el experto, doctor Carlos Darío Hernán Romero, es importante distinguirla de la anestesia peridural debido a que la “…primera implica atravesar una estructura denominada duramadre para acceder al espacio donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo. Se utilizan elementos diferentes (agujas diferentes) y sus complicaciones son varias, entre ellas los déficits neurológicos, cefalea, complicaciones infecciosas, complicaciones cardiovasculares, entre otras.” (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 5 de mayo del 2022). Respecto de la efectuada a la actora precisó que “La técnica de bloqueo anestésico espinal (también llamado subaracnoideo) implica atravesar con una aguja especial varias estructuras, entre ellas las pequeñas venas que pueden estar en su camino. Debido a esto, existe como complicación de la técnica anestésica la potencial formación de hematomas.” (ídem, esp. el del 5 de mayo del 2022).
Agregó que “Si bien ambos guardan similitud técnica (se realiza con la paciente en posición sentada), difieren en el tipo de aguja utilizada, volumen y concentración de drogas administradas y sitio de depósito del anestésico local. En el bloqueo epidural, se accede al espacio del mismo nombre (también llamado espacio peridural) a través de una aguja especial denominada aguja de Touhy, a través de la cual puede colocarse un catéter para administración continua o fraccionada de la solución anestésica. En cambio, en el bloqueo subaracnoideo, la aguja utilizada es sustancialmente más fina y con punta atraumática (agujas tipo pencil point o punta de lápiz). En este tipo de bloqueo la solución anestésica que se administra ingresa directamente en el espacio subaracnoideo donde se encuentra en líquido cefalorraquídeo.” (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 5 de mayo del 2022).
Según surge del parte anestésico de la señora B., “…recibió un bloqueo subaracnoideo con la droga bupivacaina (anestésico local), a nivel de la zona lumbar (“L3”), con un volumen de 2 ml (“2cc”) lo que corresponde a 10 mg. Se interpreta que se utilizó para tales fines una aguja tamaño 26G”. El perito anestesiólogo consideró que lo detallado se ajusta a la lex artis (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 5 de mayo del 2022).
En cuanto a sus conclusiones en el caso, primeramente, descartó la posibilidad de lesión de la aguja sobre la médula ósea. Explicó que “No se observó, ni en la documental aportada ni durante el relato de la paciente en el examen pericial, la presencia de parestesias (sensación de electricidad brusca) durante la administración del bloqueo anestésico, por lo que se podría inferir que la punción fue atraumática (sin traumatismo directo de la aguja sobre estructuras nerviosas).” (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 5 de mayo del 2022). Señaló que “Debido a que el sitio de punción donde se realizó el bloqueo se encuentra varios niveles por debajo del final de la médula espinal, no es compatible el cuadro presentado con una lesión directa de la aguja sobre la médula, ya que a la altura de la punción solo se encuentra la estructura denominada ‘cola de caballo’. Una lesión directa sobre la médula espinal (cono o epicono), se manifestaría clínicamente al momento de la punción y se demostraría en los estudios por imágenes de manera elocuente, y a su vez su implicancia clínica tiende a ser irreversible. En el supuesto de que una aguja espinal tomare contacto con una estructura nerviosa, ésta se traduce en un síntoma denominado ‘parestesia’ (sensación similar a una descarga eléctrica), circunstancia que no se ha observado ni en el relato de la actora ni se encuentra registrado en la documental. Tampoco es posible una lesión directa de la aguja sobre el plexo lumbar con la técnica subaracnoidea empleada. No se detallan, ni la paciente menciona, complicaciones en el intraoperatorio y no se observan registros de alteraciones hemodinámicas durante la cirugía según el parte anestésico adjunto.” (ídem, esp. el del 5 de mayo del 2022).
Seguidamente, consideró que “Las manifestaciones que presentó la actora se condicen con un trastorno descripto desde hace varios años, producto del probable efecto concentrante de los anestésicos locales sobre las estructuras nerviosas expuestas. El anestésico local tendría un efecto tóxico sobre una parte o sobre varias raíces de la cola de caballo (estructura que continúa a la medula espinal a la altura donde se efectúa el bloqueo) que pueden determinar una afección motora y sensitiva en el paciente expuesto.” (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 5 de mayo del 2022). Precisó que “Según la RMN (resonancia magnética lumbar con contraste) efectuada el día 4/08/2014 (fs.7) indica que las raíces de la cola de caballo se encuentran engrosadas y con realce post-contraste (indica proceso inflamatorio-irritativo) como también así el reborde posterior del saco dural a nivel lumbar inferior. Este elemento es indicativo de la existencia de un proceso irritativo -inflamatorio en la cola de caballo, demostrando de esta forma el correlato entre el proceso irritativo de la cola de caballo con las manifestaciones clínicas que presentó la actora (dolor lumbar, impotencia funcional, disfunción esfinteriana). Por este motivo, considero este elemento como mecanismo posible y probable del cuadro que presentara la actora.” (ídem, esp. el del 5 de mayo del 2022).
En cuanto a la hipótesis del hematoma peridural o epidural –postura que mantiene la accionante en sus agravios–, puntualizó que “…no existen elementos ni estudios por imágenes adjuntos en la presente litis que indiquen la presencia de tal entidad.” (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 5 de mayo del 2022). Apuntó que el informe de resonancia magnética efectuado bajo anestesia general en dicha institución, obrante a fs. 75 de la causa nº 18225/2014, “…no indica hematoma peridural ni otros elementos que permitan sospecharlo, sino que detalla un patrón inflamatorio y edema intersticial (se refiere al plano muscular, sin afectación de la médula o del canal medular)” (ídem, esp. el del 5 de mayo del 2022). Aseveró que “Por este motivo no corresponde la interpretación de este informe como un hematoma peridural ya que en el caso de presentarse dicho hematoma, su imagen es inequívoca y su ubicación corresponde al espacio peridural y no al plano del músculo.” (ídem, esp. el del 5 de mayo del 2022). Es decir que, contrario a lo que expone la actora en su crítica, no se trató de un hematoma peridural toda vez que éste se visualizaría en la zona de la médula ósea y, en este caso, la punción se realizó por debajo (L3). Además, conforme refirió el profesional, se observaría con claridad, lo que no ocurrió, ya que sólo se detalló que presentaba un patrón inflamatorio en el plano muscular (arts. 386, 477, CPCC).
Concluyó que la actora presenta un trastorno secuelar –disminución de la fuerza motora de pierna izquierda con aumento de la base de sustentación de ese lado– producto de un síndrome de cola de caballo posterior a la intervención quirúrgica (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 5 de mayo del 2022).
Finalmente, expresó que “No es posible establecer con grado de certeza absoluta el origen del mismo, ya que puede deberse tanto a toxicidad de anestésicos locales como a un traumatismo con la aguja espinal. El hematoma peridural que se detalla en algunos puntos de la presente litis no condice con los hallazgos de la prueba documental ni con la evolución clínica de la actora, por lo que debe ser descartado como mecanismo lesional. Si bien se observa un hematoma en el plano muscular, esto es ajeno a la estructura medular y fue descartado por varias resonancias magnéticas efectuadas en la actora.” (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 5 de mayo del 2022).
En cuanto a los dos posibles causales del síndrome de cola de caballo que refiere que sufrió la actora, al contestar las impugnaciones realizadas por los legitimados pasivos a su dictamen, precisó que, en el caso del traumatismo con la aguja espinal “…las parestesias se observan en el postoperatorio inmediato” (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 13 de mayo del 2022). Sin embargo, “Según la documental, las manifestaciones clínicas iniciales del cuadro clínico que presentó la actora fue de dolor lumbar severo luego del alta sanatorial y no en el postoperatorio inmediato” (ídem, esp. el del 13 de mayo del 2022). Esto relativiza esta probable causal teniendo en cuenta que, como mencionó el experto, la actora no refirió dolores en el postoperatorio inmediato y tampoco ello surge de la historia clínica de la “Clínica Bessone”. En verdad, la primera mención al dolor padecido fue en la atención por guardia del día 12 de noviembre del 2013 –un mes y un día después de la aplicación de la anestesia en la cesárea– (fs. 100/176, esp. fs. 176, causa nº 8225/2014; arts. 386, 477, CPCC).
Por otro lado, en cuanto a la causa por toxicidad de anestésicos locales, el perito manifestó que “…los casos de neurotoxicidad asociada a anestésicos locales pueden ser ocasionados tanto por dosis superiores a las recomendadas como por las dosis adecuadas en pacientes con patología neurológica previa y aún sin ella.” (dictámenes de 5 de mayo del 2022, 13 de mayo del 2022, 8 de julio del 2022, esp. el del 8 de julio del 2022). Aclaró que, en el caso, “…según la documental aportada se registran dosis habituales de bupivacaína (anestésico local).” (ídem, esp. el del 8 de julio del 2022). Por ende, se advierte que no se trató de un supuesto de dosis superior a la recomendada, toda vez que, según señaló y surge del parte anestésico, se aplicó la cantidad aconsejada (arts. 386, 477, CPCC), sin que tampoco se haya acreditado en sentido diverso.
En definitiva, de lo expuesto por el perito anestesiólogo se aprecia que no surge que el padecimiento de la actora con posterioridad a la cesárea se haya producido por un mal obrar médico. Consideró que el doctor M. actuó conforme la lex artis en tanto realizó la práctica anestésica en el lugar (L3), con la dosis (2 ml de bupivacaína) y la aguja (tamaño 26G) habituales para estos procedimientos técnicos (arts. 386, 477, CPCC). Además, corresponde traer a colación la declaración del doctor Julián Ignacio Alfano, médico obstetra que realizó la cesárea, quien manifestó no recordar ningún inconveniente durante el acto quirúrgico (acta 4 de noviembre del 2022, videograbación obrante en el Lex 100; minutos 00:09:38 a 00:09:55). Afirmó que si hubiese ocurrido algo poco convencional o habitual se acordaría (ídem, 00:11:31 a 00:11:40).
Cabe referir que la hipótesis que menciona la actora en sus agravios en cuanto a que el hematoma existió a nivel muscular y éste se reabsorbió, motivo por el cual no apareció en los estudios, no es más que una suposición sin respaldo en la prueba obrante en el expediente. De todas maneras, de haber sido así, tampoco se acreditó que ello provocara el daño por el cual reclama. Del dictamen del perito anestesiólogo, experto en la materia, no se desprende esta posibilidad (arts. 377, 386, 477, CPCC).
Por otro lado, no puede aceptarse su planteo en cuanto a que debe presumirse una relación de causalidad entre la aplicación de la anestesia y el perjuicio alegado.
Como principio general, en estos casos de responsabilidad médica, la sola existencia de un alegado daño no basta para inferir, por deducción lógica o por vía de presunciones, la culpa del médico.
Lo cierto es que, en este caso, no se acreditó la alegada mala manipulación de la aguja en el acto anestésico por parte del doctor M. Reitero que, según afirmó el perito anestesiólogo, dicha maniobra genera síntomas en el postoperatorio inmediato, lo que, por las manifestaciones de la propia legitimada activa y lo que surge en la historia clínica de la “Clínica Bessone”, no ocurrió. Además, se evidenció que el demandado actuó conforme la lex artis.
Por último, resulta pertinente efectuar una aclaración respecto a la valoración del dictamen del perito traumatólogo, doctor Guillermo Rodolfo Hernández. Al respecto, coincido con la primer sentenciante en cuanto a que éste se expidió a partir del análisis de la historia clínica del Sanatorio General Sarmiento y de la aportada por la actora en su demanda donde se asentó que habría sufrido una lesión post punción de anestesia peridural, cuando, conforme surge del parte anestésico de la “Clínica Bessone” –donde se realizó la cesárea–, se trató de una anestesia subaracnoidea. Esta distinción, como se apuntó previamente, deviene relevante a los fines de definir la cuestión y, por ende, de valorar las conclusiones del experto traumatólogo. Lo cierto es que, en tanto éste dictaminó partiendo de la aplicación de una anestesia distinta a la efectivamente practicada, sus afirmaciones en cuanto a que el cuadro que presenta la actora tuvo como mecanismo idóneo para la producción el hematoma peridural –que se habría ocasionado al aplicar dicha anestesia–, no puede considerarse, toda vez que se aparta de la evidencia principal obrante en la causa (dictámenes del 11 de octubre del 2021, 11 de noviembre del 2021, 27 de noviembre del 2021). Además, cabe aclarar que el perito anestesiólogo señaló que no surge de las constancias que la actora sufriera un hematoma peridural, sino un patrón inflamatorio y edema intersticial. Sin perjuicio de ello, descartó esta posibilidad debido a que la punción se realizó debajo de la médula ósea.
En suma, no se advierte ningún elemento objetivo que revele que tanto el médico doctor M., como las clínicas que asistieron a la señora B. (“Clínica Bessone” –“Capno Buenos Aire S.A.”– y Sanatorio General Sarmiento) hubieran incumplido las reglas de la buena práctica médica o actuado con imprudencia o negligencia que origine responsabilidad alguna por las secuelas que padece luego de la cesárea realizada el día 11 de octubre del 2013.
Por consiguiente, propicio al Acuerdo confirmar la sentencia de grado en cuanto rechaza la acción entablada por la señora R. V. B. contra el doctor A. G. M., “CAPNO Buenos Aires S.A.” –Clínica Bessone (ex “Caldevit S.A.” –Clínica Bessone–), “Sanatorio General Sarmiento Clínica Privada S.R.L.” “Omint Sociedad Anónima de Servicios”, “TPC Compañía de Seguros S.A.” y “Seguros Médicos S.A.” (arts. 512, 902, CCN).
VIII. Costas
1. La primer sentenciante impuso las costas del proceso por su orden en tanto consideró que, a partir de lo expuesto en su decisorio, ello pudo haber incidido en la actora en su decisión de promover la acción y conducirla a la creencia de su posibilidad de litigar sobre el punto (art. 68, 2º párrafo, del Código Procesal).
Los codemandados doctor M. y “Omint Sociedad Anónima de Servicios” debaten esta decisión por los argumentos desarrollados en el apartado “III-2”. Requieren que se impongan a la actora vencida.
2. La regla, en materia de costas, es que las mismas se imponen al perdidoso, por el principio objetivo consistente en la derrota.
Como ha expuesto la jurisprudencia, “La sanción para el vencido en juicio se limita al pago de las costas que haya ocasionado, y es bien sabido que esa condena no depende de la demostración de la culpa en demandar, sino que basta el hecho objetivo de la derrota (art. 68 del C.P.C.C.)” (SCBA, Ac 90478, sent. del 23-XI-2005).
Como dijo la Corte de la Nación “El art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial consagra el principio rector en materia de costas, que encuentra su razón de ser en el hecho objetivo de la derrota, de modo que quien pretenda exceptuarse de esa regla debe demostrar acabadamente las circunstancias que justificarían el apartamiento de ella” (CSJN, “Verón, Héctor Oscar c/ Lacal, Alicia Julia Cristina s/nulidad de matrimonio”, V. 98. L. RHE, sent. del 20/10/2015). Aclaró además que debe hacerlo mediante un pronunciamiento expreso acerca de dichas razones, bajo pena de nulidad (CSJN, in re: “F., Claudia Alejandra c/ Universidad Nacional de Córdoba s/civil y comercial – varios”, sent. del 13-V-2015).
Cuando los demandados –como en este caso– resultan vencedores en el tema central alrededor del cual giró la controversia, este triunfo debe reflejarse en la imposición de las costas, pues no se trata de castigar al perdedor, sino de cargar al vencido las erogaciones que debió realizar su contraria para obtener el reconocimiento de su derecho (CSJN, causa “Tarnopolsky, Daniel c/ Estado Nacional y otros s/ proceso de conocimiento”, sent. del 31-VIII-1999, Fallos 322:1888).
Así, al mantenerse el sentido de lo resuelto, no corresponde –como quedó dicho– modificar lo decidido con relación a los gastos causídicos.
Se ha sostenido, pues, que “para imponer las costas es necesario que se perfile nítidamente el carácter de vencido” (SCBA, Ac 68364, sent. del 28-9-1999), lo que en el caso de autos acontece, no presentándose ninguna de las excepciones previstas en la ley (art. 68, CPCCN).
Por ello, propongo al Acuerdo modificar la sentencia de grado en este aspecto e imponer las costas de la instancia de grado a la actora vencida, respecto de los apelantes que cuestionaron esta decisión –doctor M. y “Omint Sociedad Anónima de Servicios”– (art. 68, CPCC).
IX. Por las consideraciones vertidas, en caso de resultar compartido este voto por mi distinguida colega de Sala, propongo al Acuerdo: 1) Disponer que las costas de la instancia de grado se impondrán a la actora vencida respecto de los codemandados doctor M. y “Omint Sociedad Anónima de Servicios”; 2) Confirmar la sentencia en todo lo restante que ha sido motivo de recurso y agravio; 3) Imponer las costas de Alzada a la actora vencida respecto de la totalidad de los accionados; 4) Firme, pasen los autos a despacho a fin de tratar lo relativo a los honorarios.
La señora Jueza Dra. Lorena Fernanda Maggio, por las consideraciones y razones aducidas por la Dra. Bermejo, vota en igual sentido a la cuestión propuesta.
Y visto lo deliberado y conclusiones establecidas en el Acuerdo transcripto precedentemente, por unanimidad de votos el Tribunal decide: 1) Disponer que las costas de la instancia de grado se impondrán a la actora vencida respecto de los codemandados doctor M. y “Omint Sociedad Anónima de Servicios”; 2) Confirmar la sentencia en todo lo restante que ha sido motivo de recurso y agravio; 3) Imponer las costas de Alzada a la actora vencida respecto de la totalidad de los accionados; 4) Firme, pasen los autos a despacho a fin de tratar lo relativo a los honorarios.
La difusión de la presente resolución se encuentra sometida a lo dispuesto por los arts. 164, segundo párrafo del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación y 64 del Reglamento para la Justicia Nacional. En caso de su publicación, quien la efectúe, asumirá la responsabilidad por la difusión de su contenido. Notifíquese por Secretaría y cúmplase con la comunicación pública dispuesta en las Acordadas de la C.S.J.N. 15/2013 y 24/2013. Oportunamente, devuélvase a la instancia de grado.
Se deja constancia de que la Vocalía nº 32 se encuentra vacante. – Silvia P. Bermejo. – Lorena F. Maggio.